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mixiユーザー(id:8729247)

2019年10月20日08:36

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誰でもミスをする

組織におけるミスの管理なんか知らない方々は
ミスした人を厳しく罰せよ、と言う。

でもそれではミスはなくならない。
にんげんならだれでもミスをするので。
それとも、そう言っているあんたはもしあんたが救助する側なら
100%ミスはしないと言い切れるの?

ミスをしても仕方ないとあきらめろ、
ミスを見逃してなかったことにして許せ、という話をしていない。
ミスが起きたら、なぜ起きたのか徹底的に分析して、
今後同じミスが起きないように二重三重の対策を立てるべきなのだ。
安全装置をかけないとホイストが動かないように設定するとか
いくらでも改良ができるはずだ。
もちろん人間が行う操作手順も、ひとりでは確認不十分になりやすいので、
無線で上の人と「ワイヤーよーし」「フックよーし」と言い合いながら行うとか。

もう一度言うが、人間はミスをする。
こういうミスがありえるかも、と考えた上で対策しながら行動はするが、
想定外のミスは当然起こる。
そして想定外のミスは、残念ながら起きたあとでしか対策はたてられない。
大切なのは、同じミスを絶対に繰り返さないための対策だ。
ミスした人間に厳しい罰を与えることではない。

■救助ヘリから落下、女性の告別式 小池都知事らが参加
(朝日新聞デジタル - 10月19日 13:59)
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=168&from=diary&id=5832218
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コメント

  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月21日 00:28
    組織の外の人が死んでて、賠償や仕事をする上での法的な責任も絡むでしょうから、正直に報告したからヨシ、とはなかなかならないかも知れませんね。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月21日 07:32
    > mixiユーザー 

    わたくしが「責めるな見逃せと言っているのではない」と書いてあることを
    もう一度確認させていただきます。
    (もちろんおわかりだとは思いますが)

    その上で、批判もするな、とも書いておりません。

    わたくしがまずいと思ったのは、
    「今回ミスをした人間を重罪を犯した犯罪者として厳しい罰を与えるべき」という意見があることです。
    組織内で起きたミスはあくまでも組織としてもなんらかの「まずいこと」があった結果です。
    二重の安全確認を怠ったのは、怠っても手順が進んでしまうようなシステムだったからだと思います。
    二重確認をしていないとホイストが軌道しない、というシステムがあれば確認しない、はありえません。
    ホイストを動かすのはヘリに乗っている人間として、
    ヘリに乗っている人間と「フックよーし」を言い合ったあとでないとホイストを動かさない、など
    手順を変更するだけで防げたかもしれません。
    現場で人間を釣り上げる作業担当者はどうしても、目の前の人を早く上げて助けたい、と
    気持ちが焦るはずです。その点ヘリ内で待つほうはもう少し冷静になれます。

    もちろんこれはひとつの例です。組織内でもう一度構築すべきシステムの問題です。

    おそらく、救助すべきはずの人間をおとして死なせてしまったお方は
    自分を責めてせめて、しばらく人前に出れないだろうと思います。
    けろっと「落としちゃいましたー」とかぬかす人間にこういう仕事はできません。
    そういうお方を周囲から責めることに意味はない。
    むしろ組織内では何も言わないのが正しいのです。
    今回のミスをミスとして受け止め、その人を見ることで周囲もあらためて考え、
    組織全体で「もうこんなことはないように」という気持ちになるのが大事です。

    外部からの批判は、するなと言っても止めることはできません。
    ただ、限度というものはあるし、
    ミスとは何かと考える機会にしたほうがずっと社会的には役立つと思われます。

    ミクシィでは以前から、誰かが死ぬとか大けがをした場合、
    その現場にいた人間を犯罪者だ死刑にしろと下品に責める、
    あんた自分の不満をたまたまみかけた事件にぶつけてないか?
    いくら見ず知らずの人間でもそれは言っちゃだめだろう、というコメントをよく見かけます。
    それが、われもわれもとイイネを集めているのを見ると、
    たとえ無駄でも正論をとりあえず書いておきたいのです。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月21日 07:38
    > mixiユーザー 

    正直どころか目の前で人が落ちて死んでいますからね。
    大変な業務上の事故です。
    社会的な批判がある程度あるのは当たり前かもしれません。

    ただし、組織外部の人間が
    「殺人罪だ重罪だ死刑にしろ」と言い募るのは間違いでしょう。
    そういうコメントとそのコメントに対するイイネがあって、ため息が出ます。

    犯罪ではありません、ミスなのです。
    業務上の過失として裁かれる可能性はあっても、殺人罪ではありません。

    わざと大げさに書いて自分の不満を憂さ晴らししている人も多いのでしょうが、
    言っていいこととダメなことはあるし、
    無駄とは思ってもわたくしはだまっていることができません。
    ネット上でもその気になれば名誉棄損で訴えられる可能性があるのです。
    そのとき「人が死ねば殺人だと思った」などという言い訳をするのも見苦しい。

    自分の普段の生活を振り返って、ミスとはどういうものか、
    考える機会にすべきではないでしょうか。
    一生ミスをしない人間はいないのです。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月21日 09:30
    私もこのニュースは知っている。
    しかし、危険な状態で救急隊は、正に命懸けで救助に当たっているのだ。
    女性が落下して死亡した。
    ミスは仕方がない。救急隊を責める事は出来ない。
    テレビの画面を見ながら、腕を組んで批判をしている愚かな人々。
    責められるべきは、勇敢な救急隊ではない。
    腕を組んで何もしない、批判ばかりを繰り返す、愚かな人々こそ、
    非難されるべきだ。恥を知るべきだ。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月21日 12:59
    > mixiユーザー 

    医療ミスはやはりミスですので、大きい目線からは組織的な問題です。
    ただし、レスキューと決定的なさがあるのは
    「医療現場では医師の言うことが最終決定」
    「医師不足もあり、患者ひとりに対して現場に2人以上医師がいることはほとんどない」
    「残念ながら医師ひとりひとりの力量の差が激しい」
    です。
    だから訴訟になるときはなります。
    ただやはり、医師個人の賠償責任でなく、病院が相手のことが多いのは
    やはり「組織のミスは組織の責任」だからです。
    看護師も最近では看護に関して訴訟の対象になりますが、
    看護師はある意味、特殊資格でもない限り「みな同じ仕事」ですので、
    決まった手順をあえてさぼった、あえて勝手なやりかたをした、でない限り
    組織としての訴訟になることが圧倒的に多く、個人訴訟は特殊です。

    さらに、医師は基本的に患者の命を救うのが仕事とはいえ、
    ほっておけば死に至る可能性のある相手を扱うのですから、
    とある医療がミスなのかどうか、ととある患者さんの死因または
    病状悪化因子になったかどうかは全く別です。
    そしてたとえミスが原因とされても業務上過失致死になることはめったにありません。
    つまり刑事罰ではなく、あくまでも民事訴訟なのです。
    このふたつの違いはご存じと思います。
    犯罪ではない、ただし亡くなったことに関してはお金を払う、というやつですね。

    そして、組織内で何も言わない、は組織内のひとりひとりに組織として防げなかった責任があるからです。
    相手を責めても仕方ない、もしかしたら自分がそのミスをしたかもしれなかった。
    そして上にもかきましたが、本人がじゅうぶん自分を責めているのに
    他が何か言って万が一仕事をやめたら?人員不足がまたミスを生みます。
    育てつつあった才能が失われます。これまでの教育が無駄になります。
    万が一職場で責められたことでうつやPTSDで自殺したら?
    …実はこっちのほうが実際には怖いです。現実に起きていることです。
    だから何も言わない、が原則で上司からも「このことに関しては職場でも話題にしないこと」と
    通常は注意されるはずです。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月21日 13:02
    > mixiユーザー 

    実はわたくしの本音はあなたさまと全く同じです。
    救助すべき人間が大勢いておそらく不眠不休に近い生活をしていたレスキューです。
    もしこの女性を釣り上げて助けなければどうなっていたかはわかりません。
    「翌日には水がひいたから助けなくてよかった」というコメントもありましたが結果論です。
    水が翌日にはひく保障はない。」
    しかももし助けられず一晩過ごしてこのお方が何かの事情で亡くなったら?
    持病があるのに薬がなかったら?
    浸水で壊れかけた家がついに壊れて水没したら?
    …だから助けるしかなかったのです。
    テレビを見ている方々はレスキューの資格がないからただ見ているので
    見ているしかないからだとは思いますが、
    少なくても責める資格はないです。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月22日 00:05
    あたくしはおっちょこちょいで、そそっかしいので、会社の方針、指示ではないけれど、自分が動かして間違いがあると重大事故になる可能性がある事は指差呼称してからやるんです。他人がセットしたものは自分でもっかい確認するんです。気の短い責任者は、オメーなにやってんだよ、早くやれよって、そんなんしなくていいんだよって言うんです。でも、そんなん無視して安全確認、指差呼称です。だって事故ったら、そんなんいいんだよって言った責任者はほぼ逃げますから。俺が急かしてやらせたせいだなんて言う人は1人いるかなぁ…
    指差呼称、効果ありますよ。〇〇良いか?〇〇良しっ!!ってね。指差した先見ますから、〇〇良いか?〇〇良しっ???あれ?良くない、駄目。直そうってなります。そして事故はあん時横着しないで確認しとけば良かったって時に起きるのです。 そして、事故ったら報告して報告書かいて終わります。辞めろだの責任取れだのはいわれません。なぜなぜなぜ?の事故再発防止シートを頭を抱えて書くのです。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月22日 07:26
    > mixiユーザー 

    わたくしの若いころは全くおっしゃるとおりで、叱られながら育ちました。
    医師は一種の徒弟関係で教育するのが当たり前。
    ある意味「理不尽?」と思っても口答えができない、しないのです。

    でも今は違います。
    少し強く言っただけで「パワハラ」呼ばわりされて組織内の倫理委員会に呼ばれるのです。
    ほどほどに叱るのはとても難しい。
    だから上司も「注意訓戒」を与えるときとてもとても気を使うはずです。

    ボンファさんが今、そういう「部下を注意する立場」にいればご理解いただけると思いますが、
    今の若い人はむかしのわたくしとは違います。
    何かをがまんするのが自分を強くすることにつながる、とは考えない。
    安易に職場を休み、辞めていくだけです。
    「がまんできる人」を探せない。採用時の面接では何もわかりません。
    ある意味、一人前になるまでご機嫌をとり、重大なミスがあれば上部に対応を任せ、
    現場は粛々と日常業務と教育(ミスした人間も含め)に徹する。
    そうでなければおそらく、遠からぬうちに医療現場介護現場救助現場は崩壊します。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月22日 07:32
    > mixiユーザー 

    現場では細かい手順やルールを守るのが実は安全に一番大事なことなんですよね。
    すっ飛ばしたとき、確かに自分以外の人間は絶対に責任をとりません。

    問題なのは、患者というか、救助される側というか、そちら側からせかされることです。
    今回の事件も「早く助けてほしい」という無言のプレッシャーが相当あった、
    それがある意味焦りとミスにつながったと思います。(もちろん一因として)
    そういう場合冷静に「慎重にやりますからおつきあいくださいね」
    「ゆっくり急ぐのがこの仕事のこつですよ」とうまく相手をなだめるくらいしかできないのですが、
    現場経験が浅いと「早くしてくれ」と言われたらついつい乗せられてしまうます。
    …相手のことを本当に考える、っていうのは、相手のいうとおりにすることじゃないんですよね。
    医療も看護介護も救助も。
    行うほうが何が一番大事か考えて実行しなくちゃいけない。

    そうなると次に来るのは「独善」です。
    自分がよかれと思ったことが実は相手には…だったりしてしまう。
    その意味でも組織としてのルールがとても大事で、そのルールをときどき見なおすのも大事だと思います。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月22日 14:00
    > mixiユーザー 

    失礼ですが、そのお考えはもう多くの組織では通用しなくなりつつあると思います。
    君らは精鋭だエリートだ、たくさんの中から選ばれたのだ、といくらおだてても
    (それが事実でも)やめるときはすぱっとやめます。
    それが今の若い人です。ある意味思い切りがいいし、
    才能があるから他の分野でも活躍できることを自分で知っています。

    エリートなら厳しくしてもやめないはず、やめるならエリートでない、というのは
    思い込みであると思います。

    ただ、わたくしは今回の日記で言いたいことはこれではありません。
    組織で起きた事故は組織として処理し、組織内では決まった役割の人間が
    本人に対してカウンセリングに近い形で再発防止教育を行う。
    これがスタンダードであり、組織内部の人間が誰もかまわずよってたかって
    「お前がやったことは悪い、反省しろ」と言うのは絶対にダメ、
    ましてや外部の人間が「重罪だ死刑だ」と言い募ればネット犯罪として告発の恐れもある。
    それが言いたいだけです。

    あなたさまがもしとある組織内の教育担当者なら、
    あなたの組織はあなたの思うようになさったらいいのではないでしょうか。
    それが組織全体のルールなら、従えばいいだけです。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月22日 16:06
    > mixiユーザー 

    申し訳ありませんが、わたくしは精鋭部隊の心意気には興味も関心もありません。
    組織内のことは組織内に決め事があるでしょう。
    わたくしは精鋭部隊に何も関係のない産婦人科医です。
    わたくしの知っている組織では、組織内で起きたミスは組織として再発を防ぎ、
    そのためにはミスした本人を責めない、という決まりごとが徹底されているだけです。
    おそらくそれはわたくしの知っている組織だけではないと思いますが、
    精鋭組織は、繰り返しますが別なルールで運営されているなら、仕方ありません。

  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月22日 18:38
    スー先生、なんか面倒なの出てきたねぇ。
    スー先生だって、あたくしだって間違ったら死人出ちゃう職業だわよねぇ。現にあたくしは去年人殺しかけてるし。事務方、上司、経営者はそりゃあ大変だったと思います。思いますってのは、あたくしには何にも知らされてないから。事故の次の日に1日休みなさいって言われただけ。で、すぐ通常勤務。平常心でご安全にってね。報告書他書類書いて落ち込んで反省して、でも、雷は落とされなかったです。誰からも責められなかったです。二度と同じ事故は起こしたくないと強く強く思いました。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月23日 07:27
    > mixiユーザー 

    精鋭でエリートの方々はわれわれとは違うみたいですよ。
    違うんじゃ仕方ないです。
    いくら鍛えても、大きな事故を起こしたら落ち込むのが普通。
    その人を組織内のみんなからさんざん言われたら、自己嫌悪ひどくなるのが普通。
    落ち込んで自己嫌悪ひどくなったら仕事できなくなりますね。自分が悪いから。
    …あ、それとも精鋭でエリートで鍛えられてる人って
    人が死ぬような事故を起こしても何も感じない強靭な鈍感な心なんですかね?
    だからみんなにさんざん責められてはじめて「あ、自分悪かったの?」ってなるのかな?
    しっぽにがけ崩れで岩石が落ちてきたのを三日後に「しっぽイタイ?」って気づく恐竜みたい。
    (恐竜は神経の伝導速度が遅い上に巨体なのでこうなるといわれている)
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月23日 07:35
    > mixiユーザー 

    実際に裁判の場に立つのは管理上層部ですよ、医療関係でも。
    わたくしも患者の命ではないけれどかなり危ない医療事故当事者になったことがあります。
    患者さんとの話し合いの場が数度持たれましたが、わたくしが入ったのは初期の1回だけ。
    患者さんへの説明文書に「こういう危険の可能性がある」との記述があり
    しかも当時は手書きでしたので、「説明聞いてない」という患者さんに
    「これは目の前で話しながら書いたもので日付も双方のサインもある」のを
    確認するために呼ばれただけでした。
    幸い裁判にはなりませんでしたが、和解金は病院が支払い、わたくしはその金額も知らないし、
    自分の給料に変化もありませんでした。

    ただ、いくら上層部が本当の責任者といっても
    現場でミスした人間が上司以外にも職場でどんどん責められる場所って
    「職場いじめ」に近い印象です。
    キノドクですねぇ、エリートで精鋭の方々って。
    他の仕事なら、それこそ医療現場ならそんなにいじめられないのに。
    いつでも医学部に入りなおせるでしょう、何せエリートで精鋭なんですから。
    重機を扱える免許があるなら寅子ねえさんの職場でもいいかも。
    ミスしても「1日休みな」って言われて自宅で十分にいじいじと自分を責めながら報告書書いて、
    次の日からは「じゃあまたがんばって」って仕事する、そういう職場のほうが
    絶対に楽しく長生きできるとわたくしは思いますが、
    まあわたくしの個人的印象ですから。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月23日 15:16
    > mixiユーザー 

    わたくしね、日記に書いたことはそこで完結させることにしているんですよ。
    だから被害者というか、今回亡くなったお方のことまで書くつもりがありません。
    わたくしが日記に書いたこと、書きたかったことは
    「人間は重大だろうが軽微だろうが必ずミスをする生き物」
    「組織内の業務の中でミスが起きたら個人の責任でなく組織の責任」
    ということだけです。
    それ以外は論じるつもりはありません。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月23日 15:19
    > mixiユーザー 

    仲良しこよしの一般労働環境とものすごく違うとまだ主張なさってますが、
    おそらく寅子ねえさんはすごく怒ると思うので最初に。

    「バカは相手にするな」「自分が絶対正しいと思っている人間に何を言ってもムダ」

    註;
    「バカ」は特定の人物をさしていません。
    「自分が正しいと思っている」のも特定の人物をさしていません。
    いわゆる「ことわざ」みたいなものの引用で、意味はわたくしと
    寅子ねえさんの間でしかわからないし、解説はしません。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月23日 15:21
    結局、遺族って「誰かのせいで死んだ」ことにしたいだけなんだよね。
    震災のとき「病院が悪い」「学校が悪い」ったって津波が悪いわけで。
    ホイストから落ちたのも家が水没したから、
    え?じゃあその前に逃げなかった本人が一番悪い?
    …いやいや、少なくても天災は誰が悪いわけでもないですよ。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月24日 07:28
    > ボンファさん 

    もうわたくし、あなたのご意見におつきあいしたくない、と
    こっそり訴えているんですが。

    あなたさまのご意見はもうじゅうぶんよくわかりました。
    ただわたくしはわたくしの日記にもともと書いたことについて以外は
    議論するつもりはありません。
    これまでもずっとそうです。
    そろそろ他人の日記に長々と誰も読まない意見を書くのでなく、
    ご自分の日記かどこかでじゅうぶんにご意見主張なさったらいかがですか?
    原発は原発で、また別の問題です。
    わたくしは宮城県ですので、原発問題は身近な問題で、
    原発という発電そのもの、原発推進する運動そのもの、
    原発関係会社内部組織に大きな問題(利権がらみ)があるのは
    近所の話としてもよく知っています。
    レスキューや医療の現場で起きたミスからの事故と同じレベルではない。
    それをここで持ち出すのは、あなたさまが
    とにかくなんでもいいから自分の意見を通そうとしているとしか
    見えません。

    もう一度書きます。
    これ以上書き込みなさらないでください。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月24日 09:37
    未だに意見が続いているのですか?
    「時は金なり」
    無駄な議論は、早々に止めて、新しい問題に取り組みましょう。

    たかがMIXIの日記でしょう?
    「適当に」と言うと語弊があるけれども、
    夢中になることではありません。

    お互いにマナーを守って、楽しい日記にしましょう。
    よろしくお願いいたします。

  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月24日 11:55
    > mixiユーザー 

    コメントありがとうございます。
    その通りだと思います。
    たかが個人の日記、たかがひとりの意見。
    気に入らなければスルーして、
    相手を説得したたきふせなくてもいいと思います。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月24日 20:45
    > mixiユーザー うひゃひゃひゃひゃ^_^
    なんだかなぁ。スー様、これは、母乳絶対論、液体ミルク添加物てんこ盛り論、夫婦別姓反対論、ワクチン薬品会社陰謀論等々を語る方々と共通してますな。ワハハ。
    なんか、ネズミホイホイ踏ん付けたみたいになってますね。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月27日 19:22
    お疲れさまでした…
    途中まではふむふむと双方のご主張を拝読しておりましたが…精鋭云々から飛ばしました。
    いつも端的な視点の唸る内容の日記をありがとうございます。

    いろいろ勉強になります。
  • mixiユーザー

    mixiユーザー2019年10月28日 07:30
    > mixiユーザー 

    まあ仕方ないですよ。
    自分が正しいと思い込んでいる「男」は、相手が女の場合絶対最終的にどんな形でも
    「自分が上!」と言い捨てていきます。
    だんだんわかってきましたよ。
    これも勉強です。

mixiユーザー

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