初診料:288点
処方箋料:68点
一般名処方加算2:4点
鼻処置:12点
ネブライザー
リノロサール眼科耳鼻科用液0.1%1mL
ナシビン点鼻・点眼液0.05%0.2mL:14点
副鼻腔自然口開大処置:25点
合計点数:411点
負担金額1,230円
みのり薬局
調剤技術料
調剤基本料1:42点
後発医薬品調剤体制加算2:22点
調剤料
内服薬(7日分):35点
頓服薬:21点
合計:120点
薬学管理料
薬歴管理指導料(調基1 6月以内処方持参以外):53点
薬剤料
ラスビック錠75mg1日1錠×7日分:259点
ミヤBM錠1日1錠×7日分
ロキソプロフェンNa錠60mg「サワイ」1回1錠×10回分:8点後発医薬品
合計:267点
保険合計点:440点
患者負担割:30%
定率負担金:1,320円
請求金額:1.320円
総合計:2,550円
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