ある医師がエンジニアに寄せた“コロナにまつわる現場の本音” (1/10)

ある医師がエンジニアに寄せた“コロナにまつわる現場の本音” (1/10)

https://eetimes.jp/ee/articles/2003/25/news053.html

以下、引用。

マスクは、「他人へのウイルス拡散防止」にはなっても、「他人から自分へのウイルス拡散防止」にはならない。こんな非対称的な論理が、なぜ成立するのだろうか――。今回のコラムは、私のこの疑問に対して、現役医師で、私の過去のコラムでも何度もお世話になっている「轢断のシバタ＊）」さんが下さった、1万字以上にも及ぶメールを紹介するものです。

＊）例えば、「1/100秒単位でシミュレーションした「飛び込み」は、想像を絶する苦痛と絶望に満ちていた」の回でお世話になっています。


　まず、何も言わずに、以下の私の2020年3月9日の日記を読んでください。

正直に申し上げて、私は分からないので、誰か教えてください。

COVID-19の感染防止だけではなく、インフルエンザ等についても良く言われることの一つに

（1）マスクは、自分がキャリア（ウイルスの運び屋）である時には、他人へのウイルスの拡散防止にはなる

しかし、

（2）マスクは、自分がノンキャリアの時に、他人から自分へのウイルスの感染を防御する効果はない

という論がよく記載されています。

私、本当に分からないのです。

―― なぜ、このような非対称的な論が成立するのか？

今回のCOVID-19に関しては、「濃厚接触」が感染に大きく関係していることは、毎日のニュースを見ていれば明らかです。

これは、感染が、キャリアから渡されるウイルスの「量」に依存するということだと思っています。

つまり「ウイルスを『たくさんふりかけられる』ことで、感染しやすくなる」ということだと思っています。

そんでもって、「少量のウイルスであれば、体内の免疫機能（だと思うが）が、ウイスルを全部つぶせる」ということだと思っています。

ならば、『感染の"予防"としてのマスクには、十分な効果がある』のではないでしょうか。

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「マスクに付着したウイルスが、手を経由して感染する」という話を読んだことがあります。

これは事実でしょうが、それなら、自分の衣服や所有物に取得する全てのモノにも同じ話が適用されることになります。

これを、「感染防止としてのマスクには効果がない」という話と混同させるのは、ミスリーディングだと思います。

現時点で、私は、現在は「直感」に従って、マスクをしています。

できれば、「論理的」にマスクをする/しない にシフトしたいと思っています。

有識者による、筋の通った（ロジカルな）説明を頂きたく、何卒よろしくお願い致します。

ちなみに、ウイルス、細菌、飛沫唾液の「大きさ」については、良く知っていますので、その観点からのアプローチは不要です＊）。ただし、「非対象性」に関連がある話なら別です。

（*）野口英世という人物が、当時、ウイルスの存在を見つける手段がなく、誤った研究論文を乱発していたという話を読んで、良く知っています（「遠き落日」渡辺淳一　講談社文庫／2013年）。

　この私の素朴な疑問に対して、1万1000字にも及ぶ1通の電子メールで返信を下さったのが、シバタ医師でした。

シバタ医師からのメール
　江端さん。ごぶさたしております。医師のシバタ ―― 「轢断のシバタ」です。

　江端さんの疑問点であるマスク着用の非対称性についての質問に対する私の見解をお伝えしたいと思います。加えて、新型コロナウイルスに対する現在の医療現場のリアルと、医師たちの考え方も、知って頂きたいと考えております。

　「理論が現実でそのまま動かないことを日々実体験している江端さん」であれば、冷静に読んで頂けるものと信じております。また、もし、江端さんが望まれるのであれば、本メールの内容を開示して頂いても結構です。

　ただし、開示されるならば、江端さんのようなエンジニア的思考を有する人に読んで頂きたいです。

　具体的には、「記載された内容を、無条件に信じない」「理想論を語るだけでなく、現実をきちんと受け入れる」そして「批判に終始するのではなく、解決方法を自分で考えられる」という人が望ましいです。

　なぜなら、これからお話する内容は、人によっては、かなりキツいものになるかもしれないからです。そういった意味で、本メールの取り扱いには、十分ご注意頂けますよう、よろしくお願い申し上げます。


　さて、マスクには、周囲の人間が発した飛沫が自分の鼻腔および口腔粘膜に付着するのを軽減する作用があります。

　ただし、人間を集団として見たときに、マスクの着用を全員に推奨した結果としてCOVID-19感染を減らす効果が期待できるかどうかについては、疑わしいというのが専門家の結論です。下記に文献のリンクを3つ貼り付けておきます。日本語ですし、割と読みやすいです。

1）千葉科学大学紀要,3,149-160,2010【総説】Evidence of Facemask for Prevention of Influenza Infections⇒リンクはこちら

2）Journal of Healthcare-associated Infection 2017; 10: 9-17⇒リンクはこちら

3）日常的なマスク着用による感染予防効果について　Y’s Letter vol.4 No.8, 2018⇒リンクはこちら

　以下に、上記文献からのマスク不要論をまとめてみます（あくまでも、人間を集団として見たとき、というのがポイントです。個人がものすごく頑張れば、その人に予防効果があることを否定していません）。

（1）マスクを着用していた群と、マスクを着用していなかった群を後ろ向き研究＊）として比較すると、マスク着用群の方が、インフルエンザや感冒に有意にかかりにくかった、という報告が複数あります。複数の報告で、しっかりと差が観察されています。

＊）後ろ向き研究（retrospective study）：過去の事象について調査する研究

（2）しかし、「よっしゃ、有意差が約束されているならキッチリ研究して論文にしてやろう」と考えて前向き研究＊）を計画してみると、差が消えました。ランダムにマスク着用群とマスク非着用群を設定して比較すると、インフルエンザや感冒の罹患率に差がでませんでした。複数の報告で、差が出ていません。

＊）前向き研究（prospective study）：研究計画を立案してから事象の調査を開始すること

　上記（1）の報告がニュースで取り上げられて、マスク推奨の結論が電波に乗ったことが過去にあったような気がします。しかし、きっちり対照群をとると、上記（2）のようになります。簡単に有意差が出せるはずと思っていた研究者は、さぞがっかりしたことだと思います。

　考察としては、マスクを自発的にする人は正しい衛生習慣を伴う率が高く、結果として風邪をひかなかった。マスクをランダムに割り付けた結果、衛生習慣もランダム化されたので風邪感染率の差が消滅したのであろう、ということです。

　WHO（国際保健機関）などは、これらの論文を根拠に、「やる気の無い人にマスクを配っても無駄」と考えているのではないかと思います。その代わりに衛生習慣の徹底を訴えています。

（3）手洗いには、感冒、インフルエンザの感染予防効果があります。これはきちんと証明されています。つまり、ウイルス感染には、手指から口に入る経路が重要ということです。

（4）システマチックレビューでは、マスクにも予防効果があることになっていますが、マスク着用群の詳細な状態（手洗い、生活習慣などの衛生習慣の状態）の検討は不明なので、マスク単独で効果が保証されるかどうかは微妙です。

（5）ライノウイルス（普通の風邪）を用いた研究では、手と手を介した接触の方が飛沫を介した経路よりも感染率が高いという結果になっています＊）。

＊）参考：Hand-to-Hand Transmission of Rhinovirus Colds/JACK M. GWALTNEY Jr.et al, Ann Intern Med. 1978;88（4）:463-467.

　また、ライノウイルスには汚染された物質表面を介した感染経路が重要であることが示されていますし、手指がウイルスによって汚染された場合、消毒によって感染率が低下することができることが証明されています（参考文献その1、その2、その3）

　（私の記憶では「咳を介した感染とコーヒーカップを介した感染を直接比較して、コーヒーカップ（つまりはマスク、つり革などのオブジェクト）を介した方が、感染率が高かった」という結論の論文を昔読んだ気がしたのですが……原著が出てきませんでした。）

　既存のコロナウイルスに同様の性質があるかどうかについて、詳細な検討は見つけられませんでしたが、教科書レベルでは飛沫または手についたウイルスが粘膜に運ばれることで感染が成立することになっており、感染経路の1つとしてライノウイルスと同様に手指⇒粘膜が重要と考えられているようです（参考）。

　これらの結果が示すものは、ウイルス感染予防には（i）手洗いが重要であり、（ii）ウイルスの伝播（でんぱ）において手指⇒粘膜の経路を無視してはならない、ということです。

　これらの結果が、直ちに今回の新型コロナ（以下、COVID-19と称す）にも適用可能な結論であるかは不明です。ウイルスは、それぞれに個性的な振る舞いをするからです。ただ、COVID-19においても、ウイルスを含む飛沫が周囲の環境に付着すると、2〜3日（材質によってはもっとばらつきがある）は感染性を保ったまま生存することが実験で確認されました。どうやら、COVID-19のウイルスも他の風邪のコロナウイルスと同様の性質を保持しているようです（厳密な実験環境なので、一般の紫外線や空気の流れが存在する一般環境の下ではもう少し生存は短期間のはずです）。

さてここで、ちょっと論を離れまして、「マスク」について医師としての個人的な意見を言わせてください。

　私は花粉症の人間なのですが、その私の率直な感想として、マスクだけで花粉症の症状を押さえることは不可能です。症状を抑えるためには結局抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬の併用が必須です。

　この事実から、いわゆる一般のマスクで飛沫をどれだけ受け止められるかについて、考察してみます。

　防塵（ぼうじん）マスク（いわゆる産業用マスク）と違って、サージカルマスク（いわゆる医療用マスク）は「患者の創部に飛沫を飛ばさない」ことを主な目的にしています。スキマだらけです（メガネが曇るのを何とかして欲しいものです）。

　ヨーロッパではサージカルマスクに感染予防効果を誰も期待していないので、薬局にサージカルマスク自体が売っていません。

　かわりに、防塵マスクがホームセンターに売っていたりします。ただ、このマスクは、吸気（吸う息）は完全にろ過するものの、呼気（吐く息）はフィルターを通さずに弁を通じて直接外に排出します。

　あくまでも、装着者の安全のためのマスクです。なので、飛沫の飛散防止という意味では、効果がない、とまでは言わないまでも、60％〜70％程度の効果しかないという印象です。

つまり、

防塵マスクは、吸気には効果がある可能性がある（ウイルスは小さいのでマスクの性能と取り扱いにより効果はまちまち）が、呼気には効果がない
サージカルマスクは、吸気には効果が期待できず（感染予防にならない）、呼気には効果（「患者の創部に飛沫を飛ばさない」）がある
ということです。

　感染の専門家でもない医師ではない人（江端さん他、多くの人）が、ドラッグストアで購入するマスクには、そもそも、吸気や呼気を分けるという考えすらありません。

（マスクの争奪戦が繰り広げられている真っ最中に、こんなことを言うのは本当に気が引けるのですが）、いまだかつて飛沫感染に対して市販のマスクが有効だと証明された試しがありません。

　唯一、満員電車内において至近距離に飛沫を量産している人が居た場合には、飛沫を直接吸い込む量を軽減する効果はあると思います。しかし、その後にマスクを破棄し、手洗いをし、飛沫を浴びたであろう髪、顔、衣服、カバンなどの消毒を行わないと、マスクの効果はほぼ打ち消されることが過去の検討から予想されます。

　しかし、何年か後に「COVID-19については、市販マスクは恐しく有効であった」という研究結果が出る可能性も否定はできません。とにかく、"現時点では"COVID-19は確定的なことは安易に言えない"が事実です。

　一般市民にとってのマスクには、「衛生意識を高めるための“必勝だるま的”アイテム」という側面が間違いなくあると思います。なぜなら、前述のように「マスクをしている集団では、風邪・インフルエンザの罹患率が低かった」からです。しかし、マスクは、着用するだけでは意味が無いのです。

　では、次にマスクの機能（働き）についての、一般的なお話をします。

　マスクが受け止めた飛沫は、

（a）呼吸や風によって外に飛ばされる
（b）ずっと付着したままになる
（c）飛沫の蒸発とともにウイルスの飛沫核がマスクのろ過能力より小さくなり、呼吸によって口腔内部／肺に吸引される
（d）マスクを触ったときに手指に移動する
（e）時間経過と共にウイルスが不活性化する

の上記5パターンのうちのどれかで終了するはずです。

　なので、マスクは（c）、（d）の前に捨てるか、もしくは洗うか消毒して、同時に手洗いを行う必要があります。

　先ほどの論（「現時点ではマスクの効果は分からん」）では、私はネガティブでしたが、「感染者にマスクを装着させることは、周囲への感染を抑える効果がある」と証明されています。

　特にインフルエンザで文献やガイドラインが多く、ぱっと調べただけでも論文が存在します＊）。WHOはそれを引用して2009年のインフルエンザ騒動のときにマスク着用を推奨しています。

＊）efferson T, Foxlee R, Del Mar C et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008; 336;77-80.

　EUの感染予防対策機関であるECDC（European Centre for Disease Prevention and Control）でも、エビデンス付きでインフルエンザ患者のマスク着用が感染伝播阻止に有効と記載しています（参考）。アメリカのCDCでも、マスク着用を推奨しています。

　なお、武漢では、医療関係者には防護服やマスクが優先的に支給されていたようですが、実際問題として相当数の医療関係者がCOVID-19に感染しています。これは、前述のサージカルマスクやN95マスクでさえ「完全なウイルス感染阻止効果を期待することはできない」を支持する結果になっているとも言えます。

　もっとも、これを「マスクだけの原因」とするのは、ミスリーディングであることは分かっています。COVID-19と闘っている最前線の現場の人が感染しやすくなるのは、確率論からいって当然のことです。

　ですので、「マスクや防護服程度で感染率をゼロにすることはできない」という戒めとするのが、正しい考え方だと思います。

COVID-19対策シミュレーション
　さて、ここで一度、これまでの話をまとめてみます。

（1）既存の風邪やインフルエンザのウイルス伝播における重要度については、「空気中の飛沫を吸い込むこと」に対して、「手指に付着した飛沫を口腔・鼻・目の粘膜へ接触させてしまうこと」は同等か、それ以上の意味がある

（2）「手を洗わずに食事をする」「手を口元、鼻、目に持っていく」「マスクを触った後に手洗いをしない」ことがある人にとっては、マスク着用の意味は半減する

　ちなみに、手を口元、鼻、目に持っていかない人を、私は見たことがありません。自分を含め、全ての人が、手を顔に持っていきます。

　ですので、マスクで空中の飛沫を吸い込まないように防御することも大切ですが、感染者の飛沫をつり革やドアノブや非感染者の衣服、店の商品に付着させないことが、重要になります。ここに、マスク着用における感染者と健常者の非対称性が発生すると考えています。

　ここで、江端さんが疑問とされている、マスク着用の感染者と健常者における非対称性は、下記のように表現されると思います。

「まず、毒を塗った鉛を詰め込んだ散弾銃と、厚さ5mmの鉄でできたマスクを用意します。さて、自分がマスクをするのと、銃口にマスクを設置するのと、どちらがより効果的でしょうか？」

　もちろん、外出の度に毒の付いた散弾が体中（頭の天辺から足の爪先に至るまで、ありとあらゆる体の場所）に被弾していると意識して、それに見合う完璧な衛生習慣を実施した上で、さらに追加して正しくマスクを装着した場合には、理論上は「マスクの編み目より大きな飛沫をブロックする」という追加の感染予防効果が期待されます。

　このように考えた場合、「感染者のマスク着用は意味があるが、非感染者のマスク着用には意味が無い」と断言してしまうのは間違い（あるいは、言い過ぎ）だと思います。実際に、COVID-19患者に接する医療従事者は、感染防止の観点から、マスク（＋防護服、防護キャップ、アイシールド、手袋、場合により足袋）をしています。

　理論上は、万人に衛生習慣を徹底させた上で、感染者には全員サージカルマスクを装着させ、非感染者には全員防塵マスクを死ぬまで装着させれば、理想的ですが、そんなことは現実的には、無理に決まっています。

　さてここでマスクの話題から少し離れてみたいと思います。

　問題は、『われわれはいつまで対策を続けなければならないか？』です。

　これを、COVID-19の結末（エンドポイント）ごとにベン図で江端さん風に世界線という表現で分けると、こんな感じになります。

世界線Dは絶望ではなく、小児期に複数回感染することで免疫を獲得するいわゆる「普通の風邪」になり、COVID-19の致死率は長期的には徐々に低下する、というシナリオです。根拠はありません。しかし、スペイン風邪でもSARSでも人類は絶滅しませんでした。集団としてのヒトという種が持つ免疫力は信じても大丈夫だと思います。

　若者にとっては、世界線A〜Dのどれであっても致死率はほとんどインフルエンザと変わりません。医療崩壊の危険が去ったあとなら、いつ感染しても特に問題ないでしょう。一方、高齢者にとっては、余命の間に世界線A、B、Cに到達することに賭けるより、感染を予防することに徹底した方がいいでしょう。

　問題は、ざっくり中高年と呼ばれる世代です。世界線A、B、Cへの到達が早いなら「感染を徹底的に予防しながらじっくり待つ」というのが最適戦略です。

　しかし、世界線A、B、Cの到達が遅い、もしくは世界線Dが結末なのだとしたら……。十数年後、まだCOVID-19が存在する世界でうっかり年を取ってから初感染するよりも、2020年の今感染してしまった方が、致死率が低く、かつ、免疫獲得によって行動と精神の自由が獲得できます。つまり「感染予防の徹底が最適である」という保証が「現時点ではない」のです。

　もちろん死亡する可能性のある疾患ですから、『自分から積極的に感染しに行く』ということは考えにくです。しかし、「マスクの入手に血眼になること」が「近い未来の（老後の）自分の死亡率を上げるために奮闘している」とも言えるのです。

　「マスクを“手に入れない”戦略」という考え方もあるということを知って頂き、今、この時にパニックになっている人に、少しでも安堵（？）してもらえるのであれば、私はうれしいです。

　以上、年代別に分けて、長期予測と論理的最適解を考察してみました。特に、中高年の最適解は選択される世界線によって変わります。恐らく1年以内に、世界の誰かが、根拠付きで提示してくれるはず、と信じています。

　私は、前述のようにマスクの限界を悟っていますので、ほぼ普通に生活することを選択しました。マスク着用については、個人的には、病院外でのマスク着用は、一応周囲に流されて付けてはいます（日本人だなぁ……と痛感します）が、うっかり忘れることもしばしばです。

　なので、病院外では、安いマスクを、「あれば付ける」「忘れたら諦める」「無くても諦める」というスタンスで生活しています。

　手洗い、アルコール消毒は、励行しています。正直なところ、私自身が手を口元、鼻、目に持っていかないなど不可能で、マスクを手で触ったり、ドアノブやエレベーターのボタンを触ったらすぐに手洗いなどなど、それなりに頑張っていますが、完璧に持続するのは実際的には無理です。近いうちに感染するであろうと、腹を括っています。

　とはいえ、（高齢の）父母の世代にうつさないようにしないとなぁ……と、それだけは気を付けなければいけないと思っています。たとえ自分が感染することは諦めても、後述するように、人に感染させること、感染者の急増を阻止することは諦めてはいけないのです。感染してからが本番です。