何だか釈然としないんだよね

介護中の死亡事故で有罪判決
https://news.mixi.jp/view_news.pl?media_id=2&from=diary&id=5553226
利用者さんの死亡事故、痛ましい話であってあならない事ではある…
駄菓子菓子もといだが然し！

本件には聊か釈然としないのもまた偽らざる所だ。

亡くなった利用者さんは咀嚼機能や嚥下機能が衰えたのか？おやつはJelly食になっていた由。恐らく３度の食事も良くて刻み食、多分ミキサー食になっていたものと思われる。

何故固形物のDonutを与えたのか？最も気になるのはその一点。
ただ、これは本件被告だけの責任だろうか？彼女がその申し送りを聞いていなかった可能性は？

介護施設の職員の勤務形態は内勤事務職や役員は別として現場最前線の看護師・介護士たちは土日祝日盆暮れ正月GW無関係の24時間365日対応による交代制。なので休日も勤務時間もバラバラ。早出・日勤・遅出・夜勤…中々顔を合わせない職員だっている。Meeting等行おうにも全員が揃えるとは限らない。1週間前に変わった案件が果たして通じていたのか？

通じていて本人も理解していたにも拘らず勘違いや思い込みでやってしまった(まさか故意やまして悪意などはないと信じたい)のなら重大なる過失として何らかの罪科を問われるのも止むを得まいがそれが通じていなかったとしたら本件被告を責めるのは酷と言うものだろう。

その場合施設側の対応不備も問われよう。ただ現場スタッフや管理職個々人の責を問うのではなく、施設として組織として、その法人の在り方が問われる。

さて、本件のご利用者様が亡くなった原因の一つにこの誤嚥があったのか否か？その可能性は否定はしないが、では誤嚥は防げるのか？となると断言しても良い。答えはNo!だ。


元より食事介助には細心の注意を払っているのは言うまでもない。利用者さんが一口で食べられる量を見計らい口腔内に入れ所謂喉仏の動きに注意し呑み込めたと確認で来たら次を口に言えるの繰り返しだが、それでも何かの拍子に咽こみ咳込みされてしまうことがある。誤嚥を95％以上は防げたとしても100％完全に防ぐことは限りなくゼロに近い。

そしてもう一点気になるのが人員配置は適切だったのか？本件被告が他の利用者さんの応対に追われていて本件被害者足る利用者さんに対応出来なかったとのことだがその時そのフロアには何人の職員がいたのだろう？まさか彼女一人でOne-Operation状態だった？そうでなくて複数の職員がいたのなら何故彼女一人の責に問われるのか？

報道される限りでは断片的な情報しかなく軽々な判断は出来かねるが色々と腑に落ちないんだよね…